Medizinische Formulare

Увага!!! Потреба КНП «ТМО «СМОЛ» (тип поліграфічного паперу: білий офсетний папір, щільність не менше 80 г/м2, чорно-білий друк, при потребі зразки бланків можемо надіслати на електронну пошту (на зразках видно формат бланку)). Перелік бланків: 1 Карта медична амбулаторного хворого (обкладинка), ф. 025/о 500 шт. 2 Карта візиту медичної сестри 8000 шт. 3 Критерії визначення пацієнта, що потребує паліативної допомоги, дод. 2 1500 шт. 4 План спостереження пацієнта, що потребує паліативної допомоги 1500 шт. 5 Права пацієнтів, які поступили на стаціонарне обстеження на лікування у психіатричному відділенні з реквізитами 1000 шт. 6 Згода усвідомлена особи на лікування у психіатричному відділенні з реквізитами, ф. 003-10/о 1500 шт. 7 Згода усвідомлена особи на госпіталізацію до психіатричного відділення з реквізитами, ф. 003-9/о 1500 шт. 8 Згода усвідомлена особи на проведення психіатричного огляду, ф. 003-7/о 1500 шт. 9 Протокол застосування фізичного обмеження при наданні психіатричної допомоги особам, які страждають на психічні розлади, ф. 066-2/о 300 шт. 10 Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару, ф. 007/о 3000 шт. 11 Меню-розкладка (42×42) 1000 шт. 12 Вимога на відпуск продуктів сухого пайка для харчування хворих з реквізитами, ф. 1-88 400 шт. 13 Вимога на відпуск продуктів сухого пайка для харчування хворих з реквізитами, ф. 1-88 900 шт. 14 Вимога на відпуск продуктів із складу на кухню для приготування харчування хворих з реквізитами, ф. 45 МЗ 1000 шт. 15 Кількість порцій з реквізитами, ф. 23 МЗ 1300 шт. 16 Кількість порцій з реквізитами, ф. 23 МЗ 1300 шт. 17 Листок призначень препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим 2000 шт. 18 Порційник на харчування хворих, ф. 1-84 10000 шт. 19 Меню-розкладка (42×42) військові 1000 шт. 20 Направлення на аналіз крові з формулою 2500 шт. 21 Аналіз сечі загальний, ф. 210/о 10000 шт. 22 Аналіз крові на реакцію Васермана, ф. 241/о 14000 шт. 23 Аналіз крові біохімічний, ф. 228/о 15000 шт. 24 Результат аналізу (вертикальний), ф. 209/о 8000 шт. 25 Аналіз крові клінічний, ф. 224/о 1000 шт. 26 Аналіз крові на гемоглобін, еритроцити, ф. 225/о 1000 шт. 27 Аналіз крові на вміст глюкози натщесерце з реквізитами, ф. 224/о 4000 шт. 28 Аналіз калу на гельмінти та найпростіші, ф. 220/о 2000 шт. 29 Результат мікробіологічного дослідження та визначення чутливості виділених культур з реквізитами, ф. 240/о 2000 шт. 30 Вимога на одержання медикаментів з реквізитами 1000 шт. 31 Повідомлення екстрене про інфекційне захворювання, ф. 058/о 1000 шт. 32 Сповіщення лабораторне про виявлення критеріїв інфекційної хвороби, ф. 058-1/о 1000 шт. 33 Направлення на аналіз крові 2500 шт. 34 Аналіз крові на гормони щитоподібної залози 500 шт. 35 Аналіз калу на приховану кров 1000 шт. 36 Аналіз крові на ревмопроби 2000 шт. 37 Ліпідограма, ф. 228/о 500 шт. 38 Аналіз коагулограма, ф. 237/о 8000 шт. 39 Висновок консультативний, ф. 028/о 200 шт. 40 Направлення на мікробіологічне (бактеріологічне, вірусологічне, паразитологічне) дослідження 100 шт. 41 Довідка про тимчасову непрацездатність студента, учня..., ф. 095/о 100 шт. 42 Шкала надання паліативної допомоги 1500 шт. 43 Шкала для оцінки інтенсивності болю 1500 шт. 44 Шкала Бартел 1500 шт. 45 Коротка шкала оцінки психічного статусу 1500 шт. 46 Протокол переливання крові та її компонентів, ф. 003-5/о 1000 шт. 47 Форма преавторизації антибактеріальних препаратів групи резерву 1000 шт. 48 Обґрунтування призначення антибіотикотерапії 1000 шт. 49 Аналіз калу на гельмінти та найпростіші, ф. 220/о 3000 шт. 50 Аналіз на ГГТ 8000 шт. 51 Аналіз крові на наркотики 6000 шт. 52 Збір крові (взірці крові) 1500 шт. 53 Вимога на відпуск продуктів із складу на кухню для приготування харчування хворим з реквізитами, ф. 45 МЗ 500 шт. 54 Вимога на компоненти крові 1000 шт. 55 Довідка про результати досліджень з виявлення серологічних маркерів ВІЛ, ф. 503-10/о 100 шт. 56 Згода інформована та оцінка стану здоров'я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики, ф. 063-2/о 2000 шт. 57 Листок призначень препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим (наказ 494/07.08.2015) 4500 шт. 58 Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару з реквізитами, ф. 007/о 16500 шт. 59 Листок лікарських призначень, ф. 003-4/о 12100 шт. 60 Листок температурний, ф. 004/о 12100 шт. 61 Карта медична огляду водія (кандидата у водії) транспорту, ф. 142/о 1000 шт. 62 Протокол переливання крові та її компонентів, ф. 003-5/о (зміни 17.06.2013) 4000 шт. 63 Аналіз на глікований гемоглобін (HbA1c) 2000 шт. 64 Ордер на потребу донорської крові 1500 шт. 65 Заявка на отримання донорської крові 3000 шт. 66 Карта реанімаційних заходів (додаток 2) 2000 шт. 67 Огляд первинний анестезіолога, ф. 003-3/о 2000 шт. 68 Огляд первинний анестезіолога, ф. 003-3/о 2000 шт. 69 Свідоцтво про смерть лікарське, ф. 106/о 1000 шт. 70 Графік роботи співробітників 300 шт. 71 Табель обліку використання робочого часу 300 шт. 72 Довідка медична, ф. 127/о 1000 шт. 73 Картка працівника, що підлягає ОМО (попередній, періодичний, позачерговий), дод. 7 5000 шт. 74 Карта медична стаціонарного хворого, ф. 003/о 2000 шт. 75 Історія пологів, ф. 096/о 2000 шт. 76 Карта обмінна пологового будинку, пологового відділення лікарні, талон 3, ф. 113/о 1000 шт. 77 Згода інформована та оцінка стану здоров'я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики, ф. 063-2/о 2000 шт. 78 Опитувальник «Единбургська шкала післяпологової депресії» 1200 шт. 79 Огляд первинний анестезіолога, ф. 003-3/о 500 шт. 80 Листок призначень препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим (наказ 494/07.08.2015) 2000 шт. 81 Відомість зведена обліку руху хворих і ліжкового фонду в стаціонарі, відділенні або профілю ліжок, ф. 016/о 100 шт. 82 Карта обмінна пологового відділення лікарні, ф. 113/о 700 шт. 83 Карта індивідуальна вагітної і породіллі, ф. 111/о 700 шт. 84 Свідоцтво лікарське про перинатальну смерть, ф. 106-2/о 50 шт. 85 Звітність про медичну допомогу роділлям, новонародженим та дітям першого року життя, ф. 21-а 50 шт. 86 Звітність про медичну допомогу вагітним, роділлям та породіллям, ф. 21 50 шт. 87 Довідка для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами, ф. 147/о 600 шт.